Contexte. Les politiques visant la couverture santé universelle (CSU) évoluent au rythme de la circulation des idées dans le monde, mais leur appropriation locale n’est pas toujours au rendez-vous. Au Mali, pays dépendant de l’aide extérieure, divers acteurs exercent de l’influence sur l’élaboration de ces politiques. Pour mieux comprendre comment une réforme majeure du système de santé visant la CSU a été adoptée en 2019, une étude qualitative a été réalisée. Elle fait ressortir les représentations et pratiques d’une société de conseil américaine, la Clinton Health Access Initiative (CHAI), dans l’adoption de cette réforme.

Méthodes. Inscrite dans le courant poststructuraliste, l’approche de Bacchi part du principe que les politiques se veulent des solutions aux problèmes. Pour Bacchi, le processus de problématisation est inhérent à l’émergence des politiques, mais on a tendance à faire l’impasse sur les représentations (présupposés et compréhensions du monde) qui sous-tendent les problèmes. Il convient donc de mettre la lumière sur ce processus. Notre recherche est une application empirique de l’approche de Bacchi aux discours qui entourent cette récente réforme du système de santé malien. Des documents (n=20) et des données d’entretiens (n=27) ont été collectés à l’été 2019. Ces données ont été analysées à la lumière des six dimensions de l’approche de Bacchi.

Résultats. Bien qu’elle ne bénéficie d’aucun ancrage préalable dans le paysage malien, les résultats montrent la prédominance de CHAI, à toutes les étapes de l’adoption de la réforme. Son processus d’élaboration révèle d’importants clivages entre le gouvernement et l’équipe de CHAI, qui ont différentes représentations du problème de la sous-utilisation des services de santé. La réforme a été largement rédigée par la société, qui se définit comme fast-paced results-oriented. CHAI traduit ce penchant pour la production de résultats à travers l’inclusion d’un volet gratuité pour les soins de santé maternelle et infantile dans la réforme. Or l’avènement de ces nouvelles gratuités est loin de faire l’unanimité chez les techniciens des secteurs santé et social. Pour eux, elles font fi de tous les processus visant la CSU en cours. Leur priorité est de s’attaquer aux problèmes de gouvernance de l’offre de soins, qui risquent précisément d’augmenter avec la gratuité. La réforme inclut aussi un modèle d’accompagnement à l’accès aux soins perçu comme coût-efficace par CHAI. La réforme reflète ainsi les représentations néolibérales de la société, mettant en avant un nécessaire “retour sur investissement”. Les pratiques peu orthodoxes de cette société (recours à des consultants anglophones, caractère insistant de la démarche,…) sont fortement critiquées par l’ensemble des acteurs au Mali. Le caractère exogène de la réforme débouche sur un indéniable manque d’ancrage institutionnel, que la société tente de contrecarrer avec la multiplication de missions et le recrutement de consultants internationaux.

Discussion. À l’heure de l’opérationnalisation de la réforme, l’implication de CHAI continue à recevoir des critiques. Ses manœuvres déçoivent les espoirs d’acteurs politiques maliens impliqués dans la préparation de la réforme d’être recrutés comme consultants nationaux. Des études approfondies et comparatives inter-pays du rôle joué par ces sociétés américaines de plus en plus présentes en Afrique francophone, qui ne disposent d’aucun ancrage préalable dans ces pays, sont nécessaires.

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